Complicaciones en accesos venosos vasculares: estudio descriptivo de catéteres venosos centrales y catéteres de línea media / Complications in vascular venous access: descriptive study of central venous catheters and midline catheters

[RESUMEN]. Los accesos vasculares venosos son dispositivos elementales para el tratamiento hospitalario de diversas condiciones. Está bien documentada la tasa de complicaciones para catéteres venosos centrales (CVC) y catéteres de línea media (MD), pero existe un solo trabajo que los compara directamente. Por ello realizamos el presente trabajo con el objetivo de establecer las tasas generales y comparativas de complicaciones en ambos tipos de catéteres. Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo donde se reclutaron 168 pacientes, los cuales recibieron 268 catéteres (120 accesos venosos centrales y 148 midline), con una media de edad de 45 años, con leve predominio del sexo femenino (51,2%). De estos, la principal comorbilidad fue neoplasia (57,1%). En el 29,8% el principal motivo de colocación fue la infusión de quimioterapia. Como resultados, la prevalencia de complicaciones fue del 19%: infecciosas en el 7,5% de los casos (con una tasa de infecciones asociadas a catéter de 4.9/1000 días catéter), 1,9% trombóticas y 9,7% mecánicas. La tasa de complicaciones fue mayor para los catéteres venosos centrales, no alcanzando una diferencia estadísticamente significativa: infecciosas (10.8% vs. 4,7%; p: 0,059; OD: 2.47; IC 95%: 0.94 - 6.34) y mecánicas (5.8% vs. 12,8%; p: 0,054; OD: 0.42; IC 95%: 0.17 ­ 1.03) para CVC y MD, respectivamente. Las complicaciones trombóticas fueron similares en ambos (1,6% en CVC y 2% en MD, p: 0,82).

[ABSTRACT]. Venous vascular accesses are fundamental devices for in hospital treatment of various conditions. Complication rates for central venous catheters (CVC) and midline catheters (MD) are well-documented, but there is only one study in wich both devices were compared. Therefore, we conducted the present study with the aim of establishing the overall and comparative complication rates of both types of catheters. We conducted a retrospective descriptive study recruiting 168 patients who received 268 catheters (120 central venous accesses and 148 midlines). The mean age was 45 years, with a slight predominance of females (51.2%). Among these, the main comorbidity was neoplasia (57.1%). In 29.8% of cases, the main reason for catheter placement was chemotherapy infusion. As a result, the prevalence of complications was 19%: infectious complications in 7.5% of cases (with a catheter-associated infection rate of 4.9/1000 catheter days), thrombotic 1,9%, and mechanical 9,7%. Complication rate were higher for central venous accesses, although the difference did not reach statistical significance: infectious (10.8% vs. 4.7%; p: 0.059; OR: 2.47; 95% CI: 0.94 - 6.34) and mechanical (5.8% vs. 12.8%; p: 0.054; OR: 0.42; 95% CI: 0.17 ­ 1.03) for CVC and MD, respectively.Thrombotic complications were similar in both (1.6% in CVC and 2% in MD, p: 0.82).

Recomendaciones de manejo de los anticoagulantes orales directos (DOACs) anti Xa y anti IIa / Recommendations for the practical management of the direct oral anticoagulants anti Xa and anti IIa

Resumen Los anticoagulantes orales directos han surgido como una de las herramientas que ha cambiado el manejo de la enfermedad trombótica en los últimos 15 años. Sus ventajas, desde el punto de vista de la facilidad de uso y menor riesgo de sangrado, especialmente de sangrado cerebral, han posicionado a estos nuevos anticoagulantes como la primera alternativa de tratamiento en las dos indicaciones más frecuentes en que necesitamos estas drogas, la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa. Sin embargo, no todos los pacientes pueden recibir estos agentes, no todos los anticoagulantes directos tienen las mismas pro piedades y fundamentalmente, no todas las enfermedades con indicación de un anticoagulante pueden tratarse con ellos;con lo cual es necesario que todos los profesionales que están involucrados en el manejo de estos medicamentos estén obligados a conocerlos en profundidad, para poder decidir el mejor tratamiento en cada caso particular. Este documento de posición de expertos de diferentes especialidades de Argentina, presenta lineamientos para el uso correcto de los anticoagulantes directos en base a nueva evidencia y a la experiencia de uso de un amplio grupo de profesionales. La forma de relacionarnos con el tratamiento anticoagulante ha cambiado. Los médicos que trabajamos con ellos también debemos hacerlo.

Abstract Direct oral anticoagulants have emerged as the drugs that have changed the man agement of the antithrombotic treatment in the last 15 years. Their advantages, like a more friendly way of anticoagulation and their lower risk of bleeding, especially in the brain, have positioned these new anticoagu lants as the first drug of choice in the two most frequent indications of anticoagulation, atrial fibrillation, and the venous thromboembolic disease. However, not all the patients can receive these agents, not all the direct oral anticoagulants have the same characteristics, and most importantly, not all the diseases with an indication of an anticoagulant drug can be treated with them. Therefore, it is mandatory that all the faculties involved in the management of these drugs must know them in depth, to decide the best treatment for the patient. This position paper, from a group of experts in anticoagulation in Argentina, can help the general practitioner in the daily use of direct oral anticoagulants based on the new evidence and the experience of a wide group of professionals. The way we relate to the anticoagulant treatment has changed in the last years. The doctors who work with them must also do so.

[MANAGEMENT RECOMMENDATIONS FOR DIRECT ORAL ANTICOAGULANTS (DOACs) ANTI Xa AND ANTI IIa]. / RECOMENDACIONES DE MANEJO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (DOACS) ANTI Xa Y ANTI IIa.

Direct oral anticoagulants have emerged as the drugs that have changed the management of the antithrombotic treatment in the last 15 years. Their advantages, like a more friendly way of anticoagulation and their lower risk of bleeding, especially in the brain, have positioned these new anticoagulants as the first drug of choice in the two most frequent indications of anticoagulation, atrial fibrillation, and the venous thromboembolic disease. However, not all the patients can receive these agents, not all the direct oral anticoagulants have the same characteristics, and most importantly, not all the diseases with an indication of an anticoagulant drug can be treated with them. Therefore, it is mandatory that all the faculties involved in the management of these drugs must know them in depth, to decide the best treatment for the patient. This position paper, from a group of experts in anticoagulation in Argentina, can help the general practitioner in the daily use of direct oral anticoagulants based on the new evidence and the experience of a wide group of professionals. The way we relate to the anticoagulant treatment has changed in the last years. The doctors who work with them must also do so.

Los anticoagulantes orales directos han surgido como una de las herramientas que ha cambiado el manejo de la enfermedad trombótica en los últimos 15 años. Sus ventajas, desde el punto de vista de la facilidad de uso y menor riesgo de sangrado, especialmente de sangrado cerebral, han posicionado a estos nuevos anticoagulantes como la primera alternativa de tratamiento en las dos indicaciones más frecuentes en que necesitamos estas drogas, la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa. Sin embargo, no todos los pacientes pueden recibir estos agentes, no todos los anticoagulantes directos tienen las mismas propiedades y fundamentalmente, no todas las enfermedades con indicación de un anticoagulante pueden tratarse con ellos;con lo cual es necesario que todos los profesionales que están involucrados en el manejo de estos medicamentos estén obligados a conocerlos en profundidad, para poder decidir el mejor tratamiento en cada caso particular. Este documento de posición de expertos de diferentes especialidades de Argentina, presenta lineamientos para el uso correcto de los anticoagulantes directos en base a nueva evidencia y a la experiencia de uso de un amplio grupo de profesionales. La forma de relacionarnos con el tratamiento anticoagulante ha cambiado. Los médicos que trabajamos con ellos también debemos hacerlo.

[Argentine Consensus in effective management of anticoagulation clinics for the use of vitamin k antagonists]. / Consenso Argentino en gestión efectiva de clínicas de anticoagulación para el uso de antagonistas de la vitamina k.

Treating an anticoagulated patient with vitamin K antagonists (VKA) remains a challenge, especially in areas where dicoumarins are still the first drug of choice due to the cost of other oral anticoagulants. Anticoagulation clinics have proven to be the most efficient and safe way to avoid thrombotic and hemorrhagic complications and to keep patients in optimal treatment range. However, they require adequate infrastructure and trained personnel to work properly. In this Argentine consensus we propose a series of guidelines for the effective management of the anticoagulation clinics. The goal is to achieve the excellence in both the clinical healthcare and the hemostasis laboratory for the anticoagulated patient. The criteria developed in the document were agreed upon by a large group of expert specialists in hematology and biochemistry from all over the country. The criteria presented here must always be considered when indicating VKA although they had to be adapted to the unequal reality of each center. Taking these premises into consideration will allow us to optimize the management of the anticoagulated patient with VKA and thus minimize thrombotic and hemorrhagic intercurrences, in order to honor our promise not to harm the patient.

El tratamiento de un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K (AVK) sigue siendo un desafío, especialmente en regiones donde, por el costo, los dicumarínicos son todavía la alternativa más buscada a la hora de elegir un anticoagulante oral. Las clínicas de anticoagulación han demostrado ser la forma más eficiente y segura de evitar complicaciones trombóticas y hemorrágicas y de mantener al paciente en rango óptimo de tratamiento. Sin embargo, requieren de una adecuada infraestructura y personal capacitado para que funcionen eficientemente. En este consenso argentino se propone una serie de parámetros para la gestión efectiva de una clínica de anticoagulación. El objetivo es lograr una elevada calidad desde el punto de vista clínico-asistencial a través de un laboratorio de hemostasia de excelencia. Los criterios desarrollados en el documento fueron consensuados por un amplio grupo de expertos especialistas en hematología y en bioquímica de todo el país. Estos criterios deben adaptarse a la irregular disponibilidad de recursos de cada centro, pero siempre se los debe tener en cuenta a la hora de indicar el tratamiento anticoagulante con estas drogas. Tener en consideración estas premisas nos permitirá optimizar la atención del enfermo anticoagulado con AVK y de esta forma minimizar las intercurrencias trombóticas y hemorrágicas a las que está expuesto, para así honrar nuestra promesa de no dañar al paciente.

Consenso argentino en gestión efectiva de clínicas de anticoagulación para uso de antagonistas de la vitamina K / Argentine consensus in effective management of anticoagulation clinics for the use of vitamin K antagonists

Resumen El tratamiento de un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K (AVK) sigue siendo un desafío, especialmente en regiones donde, por el costo, los dicumarínicos son todavía la alternativa más buscada a la hora de elegir un anticoagulante oral. Las clínicas de anticoagulación han demostrado ser la forma más eficiente y segura de evitar complicaciones trombóticas y hemorrágicas y de mantener al paciente en rango óptimo de tratamiento. Sin embargo, requieren de una adecuada infraestructura y personal capacitado para que funcionen eficientemente. En este consenso argentino se propone una serie de parámetros para la gestión efectiva de una clínica de anticoagulación. El objetivo es lograr una elevada calidad desde el punto de vista clínico-asistencial a través de un laboratorio de hemostasia de excelencia. Los criterios desarrollados en el documento fueron consensuados por un amplio grupo de expertos especialistas en hematología y en bioquímica de todo el país. Estos criterios deben adaptarse a la irregular disponibilidad de recursos de cada centro, pero siempre se los debe tener en cuenta a la hora de indicar el tratamiento anticoagulante con estas drogas. Tener en consideración estas premisas nos permitirá optimizar la atención del enfermo anticoagulado con AVK y de esta forma minimizar las intercurrencias trombóticas y hemorrágicas a las que está expuesto, para así honrar nuestra promesa de no dañar al paciente.

Abstract Treating an anticoagulated patient with vitamin K antagonists (VKA) remains a challenge, especially in areas where dicoumarins are still the first drug of choice due to the cost of other oral anticoagulants. Anticoagulation clinics have proven to be the most efficient and safe way to avoid thrombotic and hemorrhagic complications and to keep patients in optimal treatment range. However, they require adequate infrastructure and trained personnel to work properly. In this Argentine consensus we propose a series of guidelines for the effective management of the anticoagulation clinics. The goal is to achieve the excellence in both the clinical healthcare and the hemostasis laboratory for the anticoagulated patient. The criteria developed in the document were agreed upon by a large group of expert specialists in hematology and biochemistry from all over the country. The criteria presented here must always be considered when indicating VKA although they had to be adapted to the unequal reality of each center. Taking these premises into consideration will allow us to optimize the management of the anticoagulated patient with VKA and thus minimize thrombotic and hemorrhagic intercurrences, in order to honor our promise not to harm the patient.

Perfil de seguridad de la angioplastia pulmonar con balón bajo anticoagulación con antagonistas de vitamina K / Safety profile of balloon pulmonary angioplasty under anticoagulation with vitamin K antagonists

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se trata con angioplastia pulmonar con balón (APB) cuando la enfermedad es distal o la clase funcional cardíaca no permite la tromboendarectomía. La anticoagulación con antagonistas de vitamina k es uno de los pilares del tratamiento. Se describe la experiencia de 25 procedimientos de ABP bajo tratamiento anticoagulante con AVK y sus complicaciones de sangrado (8% de las ABP). Realizar APB, con RIN mayor igual a 2 no presenta un riesgo significativo de sangrado en nuestra serie.

Vasculitis como presentación de leucemia promielocítica aguda / Vasculitis as a presentation of acute promyelocytic leukemia

Acute promyelocytic leukemiais a subtype of acute my eloid leukemia characterized by the presence of the PML:RAR aonco proteindueto a specific geneticalteration, translocation (15;17), which avoids my eloid differentiation, generating the accumulation of leukemic promyelocytes with posterior alteration of hemostasis. It presents with symptoms related to pancytopenia and thrombohemorrhagic coagulopathy, and there are few report sof cases with vasculitis secondary to promyelocytic leukemia. The clinical case aimed to describe a particular form of presentation of acute promyelocytic leukemia with vasculitis.

La leucemia promielocítica aguda es un subtipo de leucemia mieloide aguda caracterizada por la presencia de la oncoproteína PML-RARa debido a una alteracióngenéticaespecífica, la translocación (15;17), que impide la diferenciación mieloide generando la acumulación de promielocitos leucémicos y una alteración compleja de la hemostasia. Se presenta con síntomas relacionados a pancitopenia y coagulopatía trombo-hemorrágica existiendo escasos reportes de casos de vasculitis asociada a leucemia. El caso clínico descrito representa una forma particular de presentación de una leucemia promielocítica aguda con vasculitis.

Centralización en la elaboración y bancos solidarios de drogas oncológicas, una estrategia para mejorar la accesibilidad a los tratamientos / Centralization in the development and solidarity banks of oncological drugs, a strategy to improve accessibility to treatments

El objetivo del estudio es determinar los tratamientos que se generan fruto de la centralización y medir el impacto económico. El proceso de utilización de citostáticos inicia con la confección del protocolo por parte del médico, la validación por el farmacéutico con la confección de la orden de elaboración, y la ejecución por el técnico realizando la preparación en cabina de seguridad biológica. Culmina con la administración por parte de enfermería y seguimiento médico. La centralización disminuye el riesgo de exposición, ofrece protección del producto, paciente, operador, ambiente. Al mismo tiempo disminuye los costos provocando un ahorro significativo si se coordina la programación del protocolo y prescripción médica, la preparación en el servicio de farmacia y la administración en hospital de día agrupando por tratamiento a los pacientes.

The objective of the study is to determine the treatments that are generated by centralization and to measure the economic impact. The process of using cytostatics starts with the preparation of the protocol by the physician, the validation by the pharmacist with the writingof the preparation order, and the execution by the technician carrying out the preparation in the biological safety cabinet. It culminates with nursing administration and medical follow-up. Centralization reduces the risk of exposure, offers protection to the product, the patient, the operator, and the environment. At the same time, it reduces costs, with significant savings if the programming of the protocol and medical prescription, the preparation in the pharmacy service and the administration in the day hospital are coordinated grouping by treatment to the patients.

Calibración y validación de la Razón Internacional Normatizada (RIN) en pacientes cirróticos / Calibration and Validation of the International Normalized Ratio (INR) in Cirrhotic Patients

El MELD es un modelo pronóstico de score matemático usado para priorizar los pacientes en lista de espera para trasplante hepático, incluye resultados de creatinina, bilirrubina y tiempo de protrombina expresado como RIN. La disparidad en el score MELD como resultado de la variabilidad interlaboratorio de los componentes de la formula nos lleva a cuestionar la validez del mismo como herramienta de medición objetiva para la locación del órgano. El motivo de utilizar el MELD se basa en la presunción que el score debería ser igual en distintos lugares, si los métodos utilizados para medir las distintas variables llegaran al mismo resultado numérico. La evidencia muestra que la metodología utilizada para las mediciones puede influenciar en el cálculo del MELD identificando al RIN como la variable más importante. Esta variabilidad está dada por la distinta procedencia biológica de las tromboplastinas y de su ISI el cual refleja la capacidad de respuesta de la tromboplastina a la disminución de los factores de coagulación dependientes de la vitamina k. El RIN estandariza el tiempo de protrombina durante la anticoagulación oral, su uso se extendió para estandarizar el tiempo de protrombina en la enfermedad hepática y se incluyó en los modelos pronósticos como el MELD. Sin embrago los mecanismos de prolongación del tiempo de protrombina en la enfermedad hepática difieren de aquellos implicados en la anticoagulación oral y las tromboplastinas difieren en su sensibilidad para detectar las variaciones en los diferentes mecanismos. Tripodi y Velez han propuesto que los valores de ISI para las distintas tromboplastinas deberían ser calculados con plasmas de pacientes cirróticos y así calcular el RIN hepático lo que resolvería la variabilidad relacionada al RIN en el cálculo del MELD.

MELD is a prognostic model from amathematical score used to prioritize patients on a waiting list for liver transplantation and includes creatinine, bilirubin and prothrombin time expressed as an INR. The disparity in the MELD score, as a result of interlaboratory variability of the formula components, has lead us to question its validity as an objective measuring tool to localize the organ. The reason to use the MELD is based on the assumption that the score should be the same through different places, if methods used to measure the different variables reached the same numerical results. The evidence shows that the methods used in measuring can affect the MELD assessment by identifying the INR as the most important variable. This variability is caused by the different biological origin of the thromboplastins and their ISI, which reflects the thromboplastin's capacity of response to the decrease of vitamin K-dependent coagulation factors. The INR standardizes the prothrombin time during oral coagulation; its use was extended to standardize the prothrombin time in liver disease and was included in prognostic models like MELD. However, the mechanisms to extend the prothrombin time in liver disease are different from those involved in oral anticoagulation and the sensitivity of thromboplastins differ when detecting the variations in the different mechanisms. Tripodi and Velez have proposed that the ISI values for the different thromboplastins should be calculated on the basis of plasma from cirrhotic patients and thus the liver IRN should be calculated as well, which would resolve the variability associated to the IRN in calculating the MELD.

Assessment of the Quality of Chronic Anticoagulation Control With Time in Therapeutic Range in Atrial Fibrillation Patients Treated With Vitamin K Antagonists by Hemostasis Specialists: The TERRA Registry: Tiempo en rango en la República Argentina.

BACKGROUND: Oral anticoagulation therapy with vitamin K antagonists (VKA) such as warfarin and acenocoumarol is recommended in patients with atrial fibrillation (AF) and risk factors for embolism. The quality of anticoagulation control with VKA may be assessed by the time in therapeutic range (TTR). In our country, there are no data available about the quality of anticoagulation in patients with AF. The primary goal of our study was to assess the level of effective anticoagulation in a multicenter network of anticoagulation clinics in Argentina, which included patients with nonvalvular AF (NVAF) treated with VKA oral anticoagulants. METHODS: The TERRA trial is a multicenter, cross-sectional study involving 14 anticoagulation clinics that were invited to participate and recruit 100 consecutive patients with NVAF treated with VKA for more than 1 year. The international normalized ratio (INR) values were retrospectively obtained from patient charts, and TTR was calculated using the Rosendaal method. RESULTS: A total of 1190 patients were included in the analysis. Mean age was 74.9 ± 9.9 years, and 52.5% of the patients were male. Median TTR was 67.5% (interquartile interval 54-80). During 55% of the TTR, INR was >3. Interinstitution variability was substantial, with a range of 57.7% ± 17% to 87.7% ± 17%, P < .001. The 10th percentile of TTR was 41%, the 20th percentile was 50%, the 30th was 58%, and the 35th percentile was 60%. In 40% of patients, TTR was <70%. CONCLUSION: In this multicenter study, mean TTR values in patients with AF under VKA were similar to those in international therapeutic clinical trials (55%-65%). Marked variations among institutions were observed and, although average results obtained were high, one third of the patients exhibited a TTR below 60%. This cutoff value is conservative according to current recommendations, and guidelines suggest that when management with VKA cannot be improved, patients should be switched to direct oral anticoagulants. The addition of TTR calculation to clinical practice may help improve the quality of oral anticoagulation in patients with AF, thus improving anticoagulation outcomes.

¿Por qué solicitamos estudios diagnósticos de síndrome antifosfolípido? / Why do we request diagnostic studies of antiphospholipid syndrome?

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una condición autoinmune caracterizada por trombosis arterial, venosa o de la microvasculatura, y/o patología obstétrica; asociada con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Objetivos: Revisar las causas clínicas que motivan estudios de SAF en el Hospital El Cruce (HEC). Establecer el porcentaje de positividad en las muestras derivadas de la red sin datos clínicos. Metodología: serie de casos. Estudio descriptivo retrospectivo de resultados obtenidos de pacientes con rango de edad de 0 a 85 años que fueron estudiados en el HEC en el período comprendido entre el 01/05/2010 al 31/05/2011 con motivo de solicitud de estudios de SAF en historia clínica del HEC; HGZA "Mi Pueblo" de Varela y pacientes derivados de hospitales de la red sin datos clínicos. Resultados: Se analizaron resultados de 256 pacientes, 167 (65%) con datos clínicos: y 89 (35%) sin datos. En el grupo con datos los resultados fueron positivos en el 13,1 % y en el grupo sin datos el 5,6%. La diferencia entre la frecuencia de resultados positivos de los dos grupos de pacientes tiene una p: 0,06 (IC95: 0-14,2). Conclusiones: Observamos que la frecuencia de resultados positivos en el grupo con datos clínicos fue superior al doble que en el grupo sin datos clínicos. La diferencia señala la importancia de contar con una adecuada evaluación clínica previa a la solicitud de estudios de SAF.

Coagulación intravascular diseminada / Disseminated intravascular coagulation

Se describe la coagulación intravascular diseminada (CID), es un síndrome clínico patológico adquirido resultante de la activación y estimulación excesiva del sistema de coagulación.

Nuevas moléculas que regulan el metabolismo de hierro / New molecules that regulate iron metabolism

La homeostasis del hierro constituye un mecanismo complejo, hasta hace poco prácticamente desconocido y generador de grandes incertidumbres. El descubrimiento de nuevas moléculas que intervienen en la regulación de su metabolismo - como las proteínas de transporte de membrana, de circulación y/ o de almacenamiento-, junto al hallazgo de nuevos conocimientos en la regulación de los ARNm - responsables de la trascripción de estas nuevas proteínas, de regulación pos-transcripcional y/o pre-traducción-, han permitido comprender un poco más la fisiología de este ponderado metabolismo del hierro y la fisio-patología de las afecciones desencadenadas por las alteraciones y/o mutaciones de los genes responsables de la síntesis de estas proteínas.